GEK-Report: Nützt Psychotherapie?

Von Frau Ursula Neumanns Seite:
(Bevor man sich ans Lesen macht, kann man sich selbiges vielleicht sparen, wenn man sich gleich die letzten vier Absätze des Posts ansieht.)

Die GEK machte Furore mit ihrem jüngsten Gesundheitsreport, in dem die Psychotherapie verdammt schlecht weg kam.

Das kann man nicht so stehen lassen. Auf einen kaum vorhandenen Erfolg zu schließen, weil – so das Untersuchungsdesign – weil nach einer Psychotherapie die in den Monaten zuvor angestiegenen Arzbesuche, Medikamenteneinnahme und Klinikaufenthalte praktisch „lediglich“ wieder auf den Wert vor dem Anstieg gesunken sind, ist etwa so sinnvoll, wie aus der Tatsache, dass ich nach vollzogener Zahnsanierung wieder genauso selten zum Zahnarzt gehe, wie die Jahre vorher.

Oder um es noch konkreter zu machen: Ist meine Mamma-Carcinom- OP deshalb nicht sonderlich effektiv gewesen, weil ich heute immer noch ein bisschen öfter in einer Arztpraxis zu finden bin als vor der Diagnose?

Dass zudem der Prof, der das ganze untersuchte, sich vor Jahren mit der Forderung hervortat, die Psychotherapie als Lifestyle-Wellness-Produkt aus dem Leistungskatalog der Krankenkassen zu kicken, sollte bei einem anständigen Forscher eigentlich dazu führen, dass er sich selbst in dieser Frage für befangen erklärt.


Ärzte Zeitung, 20.02.2008

Hilft Psychotherapie zu wenig? - Verbände und Kasse im Streit

[Es erscheint mir sinnvoll, auf die Wikipedia-Definition von »Helfen« zu verweisen. Beachte 3. Abs., Satz 1; der Wikipedia-Artikel verweist auch auf »pluralistische Ignoranz«; von dort geht es zu »Verantwortungsdiffusion«; Bemerkung von panther]

Massive Kritik an Gesundheitsreport 2007 der Gmünder Ersatzkasse / Therapeutenverbände hinterfragen Form und Inhalt der Untersuchung

BERLIN. Wenn es um die Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren geht, werden Untersuchungen zu diesem Thema besonders kritisch betrachtet. Wenn dann noch die These vermittelt wird, dass solche Verfahren den Gesundheitszustand der Patienten nicht oder nur kaum verbessern, wie dies der Report 2007 der Gmünder Ersatzkassen nahelegt, ruft das erst recht Psychotherapeuten auf den Plan.

Von Wolfgang van den Bergh

Die Gmünder Ersatzkasse (GEK) hat in ihrem "Report 2007" die ambulante ärztliche Versorgung unter die Lupe genommen. Dabei lag der Schwerpunkt auf der ambulanten Psychotherapie als Kassenleistung. In Auftrag gegeben wurde die Untersuchung beim Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung in Hannover unter dem Vorsitz von Professor Friedrich Wilhelm Schwartz. Für die GEK steht danach fest: "Die ambulante Psychotherapie hat keine deutlich nachweisbaren positiven Wirkungen."

Wissenschaftler stellen nur leichte positive Effekte fest

Untersucht wurde, wie sich ambulante Psychotherapien auf die Häufigkeit von Arztbesuchen, auf Arzneimittelverschreibungen und auf die Verweildauer im Krankenhaus auswirken. Grundlage dazu lieferten versichertenbezogene Daten, die seit der Gesundheitsreform 2004 den Kassen von den KVen zur Verfügung gestellt werden müssen. Der Beobachtungszeitraum betrug vor der Psychotherapie mindestens zwei Quartale und danach sechs Quartale. Das Fazit der Studienautoren fällt zwar nicht so drastisch aus, wie der Rückschluss der GEK, gibt jedoch die Tendenz eindeutig vor: "Nach den vorliegenden Auswertungen zeigen sich allerdings ggf. nur eher leichte und nicht durchgängig beobachtete Effekte auf die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen nach Therapiebeendigungen ab." Diese Aussage will der Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten (bvvp) so nicht stehen lassen. In einer Stellungnahme heißt es, dass die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen - wie Arztbesuche, Medikamenteneinnahe und Klinikaufenthalte - in den letzten Monaten vor Aufnahme der Psychotherapie regelmäßig deutlich stieg, um dann wieder abzufallen auf einen Wert, der meist etwas unter dem Ausgangswert liegt. Hier nur von einem "geringen Erfolg" zu sprechen, will der bvvp nicht akzeptieren.

Deutsche Psychotherapeuten Vereinigung und bvvp verweisen in getrennten Stellungnahmen darauf, dass nicht nur der Status quo ante wieder erreicht wurde, sondern dass in der Psychotherapiegruppe gegenüber der Vergleichsgruppe die Zahl der Arztbesuche und die Einnahme von Medikamenten zurückgegangen seien und sich die Zahl der Krankenhausaufenthalte sogar deutlich verringert habe.

Kritisiert wird auch, dass außer den Parametern Arztbesuch, Arzneiverschreibungen und Klinikaufenthalt nicht untersucht worden sei, ob und in welchem Ausmaß Psychotherapie die psychischen Krankheiten der Patienten vermindert. Dazu der Chef der Vereinigung Dieter Best: "Wenn schon Aussagen zur Wirksamkeit der Psychotherapie getroffen werden, hätte der GEK-Report dieser Frage nachgehen müssen. Zumindest hätten die Schlussfolgerungen aus den Daten einer differenzierten Analyse bedurft."

Roland Deister vom bvvp widerspricht auch der ökonomischen Kritik der Autoren mit Blick auf die gestiegene Inanspruchnahme von Psychotherapien in den Jahren 2000 bis 2006 um 61 Prozent. Deister: "Es fällt dabei unter den Tisch, dass dies nur ein Zuwachs von 0,33 Punkten, nämlich von 0,55 Prozent auf 0,88 Prozent der gesamten Versicherten bedeutet." Der nachgewiesene Bedarf in der Bevölkerung liege aber mindestens bei sieben Prozent.

Verbände kritisieren Psychotherapie-Kritiker

Beide Verbände gehen noch einen Schritt weiter und bewerten die Untersuchung als einen Versuch, die ambulante Psychotherapie zu diskreditieren. Das machen bvvp und Vereinigung vor allem an dem Mitautor der Studie fest. Professor Schwartz, früherer Vorsitzender des Gesundheits-Sachverständigenrates und heute Chef des beauftragten Instituts, gilt als Kritiker der Psychotherapie als Kassenleistung.

Beide Verbände verweisen dabei auf ein internes Papier, über das die "Ärzte Zeitung" im Jahr 2000 berichtet hatte. Darin spricht sich Schwarz dafür aus, dass "Psychotherapie-Leistungen und Lifestyle-Arzneimittel gesondert und wettbewerblich und nicht obligatorisch versichert werden sollten". Ein Vorschlag, der in Vorbereitungen für weitere Gesundheitsreformen so nicht mehr aufgegriffen wurde.

Einig ist man sich jedoch mit den Autoren in der Erkenntnis, dass Auswertungen zur Effektivität von ambulanter Psychotherapie im Rahmen der Versorgungsforschung wichtig sind. Deister: "Das ist dringend erforderlich - und zwar nicht nur die Kurzzeittherapie, sondern auch die Langzeittherapie." Unterdessen haben beide Verbände die Führungsspitze der GEK zu Gesprächen aufgefordert. In der nächsten Woche findet ein Treffen mit dem bvvp statt. Weitere Infos zur Studie unter www.GEK.de; (Presse)

Gesundheitszustand kaum verbessert

In einem Statement zum Report schreibt Professor Friedrich-Wilhelm Schwartz: "Der vielleicht maßgeblichste Befund der bis jetzt durchführbaren Auswertungen zu Behandlungsverläufen ist bei ambulanten Kurzzeittherapien die Beobachtung, dass das Niveau der Inanspruchnahme von gesundheitlichen Leistungen auch in unterschiedlich definierten Subgruppen von Patienten zwei Jahre nach Genehmigung überwiegend nicht von dem Ausgangsniveau abweicht, welches in den entsprechenden Gruppen ein Jahr vor der Genehmigung erfasst wurde. Gemessen daran, finden sich bei den Patienten mit (...) genehmigter Psychotherapie also kaum greifbare Hinweise auf eine maßgebliche Veränderung des Gesundheitszustandes im Therapieverlauf innerhalb der betrachteten drei Jahre."

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Es ist natürlich etwas viel, und das ist ja auch der Sinn der Sache. Deshalb für Lesefaule drei Punkte herausgegriffen:

1. Der GEK-Report weist nach, daß die Patienten vor einer Kurzzeitpsychotherapie 4,72mal so viele Medikamente schluckten wie zwei Jahre danach.


























2. Der Report weist nach, daß Patienten 9 Monate nach einer Psychotherapie genausoviel Krankenhaustage in Anspruch nehmen wie eine Vergleichgruppe. Daß dem dargestellten Diagramm (GEK-Report, S. 204) aber zu entnehmen ist, daß Psychotherapiepatienten vorher das 4,4Fache an Krankenhaustagen in Anspruch nahmen, wird nicht erwähnt.

Zu Punkte 1 und 2 vergleiche man den letzten Absatz in obigem Artikel (Zitat Prof. Schwartz, kursiv von mir).
Die Gmünder Ersatzkasse hatte Prof. Schwartz mit der »Studie« beauftragt. Dieser rief 2000 bei den Psychotherapeuten Empörung hervor, als er Psychotherapie mit Lifestyle-Arzneimitteln gleichsetzte und forderte, »beide sollten gesondert wettbewerblich und nicht obligatorisch versichert werden«. (Ärzte-Zeitung vom 27.4.2000, zitiert nach Stellungnahme der Deutschen Psychotherapeuten-Vereinigung zum GEK-Report 2007 vom 11.12.07) Die Schlußfolgerung von Prof. Schwartz ignoriert die Aussagen aus der statistischen Aufbereitung der Daten: Das Niveau der Inanspruchnahme von gesundheitlichen Leistungen duch Psychotherapiepatienten weiche zwei Jahre nach Genehmigung überwiegend nicht von dem Ausgangsniveau ab, und es gebe kaum greifbare Hinweise auf eine maßgebliche Veränderung des Gesundheitszustandes. Das hat mit Wissenschaftlichkeit nun wirklich nichts zu tun.
Wir dürfen uns also nach der Motivation der Gmünder Ersatzkasse fragen. Ich rate mal: die haben einfach jemand Profilierten mit der »Studie« betraut und sich nicht weiter gekümmert.
Fragen wir aber nach der Motivation von Prof. Schwartz, darf man mit Fug und Recht annehmen, daß er entweder seine eigene Studie nicht richtig gelesen hat oder sich im Mainstream der Entsolidarisierung des deutschen Gesundheitswesens vor dem Hintergrund eines scheinbaren Neoliberalismus als Gesundheitspolitiker profilieren will. Auf seinen weiteren Werdegang dürfen wir gespannt sein.
Und jetzt stellen wir uns einen Gesundheitspolitiker vor, der den Gutachter, der ihm grad ein 200 Seiten starkes Machwerk auf den Tisch legt, fragt: »Was ist denn dabei rausgekommen?« Gutachter: »Bringt nix.« Was wird dann wohl passieren?

3. Die Autoren des Reports verweisen auf eine um 61 Prozent gestiegene Inanspruchnahme von Psychotherapien in den Jahren 2000 bis 2006. Roland Deister vom bvvp (Verband der Vertragspsychotherapeuten): "Es fällt dabei unter den Tisch, dass dies nur ein Zuwachs von 0,33 Punkten, nämlich von 0,55 Prozent auf 0,88 Prozent der gesamten Versicherten bedeutet." Der nachgewiesene Bedarf in der Bevölkerung liege aber mindestens bei sieben Prozent.
Frage also: Cui bono?

Ich verweise noch auf einen älteren Artikel vom November 2006

Zur Stellungnahme des Verbandes psychologischer Psychotherapeuten

Zu einer weiteren, sehr dezidierten Stellungnahme von Rudolf Sponsel (hier kann auch der GEK-Report heruntergeladen werden)

Das hier wäre vielleicht eine Alternative

Letzte Frage: Bei wem macht ein Report solcher Qualität Furore?

ADHS – Psychodynamik

Aus gegebenem Anlaß:

Die Pharmaindustrie hat es – mit Unterstützung der Ärzte und Familien, die es sich leicht zu machen versuchen – geschafft, darauf hinzuarbeiten, daß, wenn der Begriff ADHS steht, man sofort an Ritalin denkt. Insgesamt ist festzustellen, daß die hirnbiochemischen Erklärungsmodelle psychischer Störungen wieder auf dem Vormarsch sind. (Wie sollte das in unserer instant-und-light-Zeit auch anders sein?) Es ist mir wichtig festzuhalten, daß die psychodynamischen Hintergründe nicht übersehen werden dürfen.

Dazu einige Auszüge aus einem Grundsatzartikel. Aus Gründen der Lesbarkeit habe ich auf die im Text natürlich erwähnten Quellenangaben verzichtet. Auch die Hinweise auf die Hirnbiochemie habe ich weggelassen. Wer eine Übersicht sucht, gehe zu Wikipedia.

Die Prävalenz wird – je nach Strenge der angelegten Diagnosekriterien – mit 1 bis 7 Prozent angegeben.

[…] Auf der anderen Seite steht ein Beziehungs- oder soziales Modell, das den Einfluss familiärer oder sonstiger Belastungen, aber auch die generelle soziale Umwelt, in der ein Kind aufwächst, als wesentliche Faktoren konzipiert. Zunächst einmal ist es eine banale Feststellung, dass akute, vor allem aber chronisch anhaltende psychosoziale Belastungen dazu führen, dass ein Kind sich möglicherweise schlechter konzentrieren kann, sich zurückzieht oder mit psychomotorischer Unruhe und weiteren Verhaltensauffälligkeiten reagiert. Die Kriterien der lCD 10 binden daher die Diagnose einer ADHS an die Einschränkung, dass die Störung bereits vor dem 6. Lebensjahr vorhanden gewesen sein muss und nicht durch andere – beispielsweise psychosoziale – Ursachen erklärbar ist. Damit wird versucht, eine Verkennung eines ganz ähnlich erscheinenden Symptombildes, das jedoch aus akuten psychischen oder sozialen Belastungen resultiert, als hirnfunktionell verstandene Aufmerksamkeitsdefizithyperaktivitätsstörung zu vermeiden. Leider werden diese Ausschlusskriterien in der Praxis häufig großzügig übersehen.

Es gibt auch zur Bedeutung des hier so genannten Beziehungs- oder sozialen Modells eine Fülle von Belegen, was insbeson dere dann nicht verwundert, wenn das oben erwähnte Ineinandergreifen psychosozialer und somatischer Faktoren bei der Herausbildung und Organisation neuronaler Netzwerke ernst genommen und als sich gegenseitig beeinflussendes Wechselverhältnis begriffen wird. Beispielhaft sei nur angeführt, dass Christakis et al. feststellten, dass pro Stunde täglichem Fernsehkonsum vor dem 3. Lebensjahr das Risiko des Auftretens einer Aufmerksamkeitsstörung im Schulalter um 10% steigt. Auch in der psychotherapeutisch orientierten Literatur wird mit einer Fülle von Fallbeispielen deutlich gemacht, wie stark Symptomatik, familiäre Prozesse und innere Konfliktsituationen ineinander greifen. Stern konnte Mechanismen aufzeigen, die es verständlich machen, dass eine mütterliche postpartale Depression vom Säugling mit der Entwicklung hyperaktiven Verhaltens beantwortet werden kann. Timimi wies neuerdings einmal wieder auf die Rolle kultureller und sozialer Faktoren bei der Entstehung und vor allem Qualifizierung von Verhaltensproblemen als medizinische Krankheitsentitäten und damit behandlungsbedürftige Störungen hin und machte damit auf die Rolle derartiger Faktoren für die Wahrnehmung und Interpretation dieser Phänomene aufmerksam.

Die konkurrierenden, zum Teil in heftigem Widerstreit stehenden Auffassungen, zeigen zumindest eines: Es handelt sich bei der Aufmerksamkeitsdefizithyperaktivitätsstörung um eine komplexe vielschichtige Problematik, bei der man weder dem Phänomen, noch den betroffenen Kindern und Familien gerecht wird, wenn man einfache Reduktionen auf diese oder jene bevorzugte Theorie vornimmt. Dies hat jenseits manchmal ideologisch gefärbter Auseinandersetzungen erhebliche klinische Konsequenzen: Erstens bedarf eine derartige Symptomatik einer umfassenden Diagnostik und zweitens ist auf dieser Grundlage eine individuell zugeschnittene Therapie erforderlich. Dem tragen die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Rechnung, wenn sie eine umfassende Diagnostik unter Berücksichtigung somatischer, familiärer und emotionaler Faktoren fordern und konstatieren, dass in der Regel eine multimodale Behandlung durchzuführen sei.

Tab. 1 Ätiologische Faktoren bei der Entstehung der ADHS
• Temperamentsfaktoren
• genetische Polymorphismen
• Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen
• erniedrigtes Geburtsgewicht
• pränatale Alkohol-, Benzodiazepin- oder Nikotinexposition
• Infektionen und Toxine, insbesondere Schwermetallexposition
• ZNS-Erkrankungen und Verletzungen
• ungünstige psychosoziale Bedingungen
• frühkindliche Traumatisierung, schwere Deprivation, Misshandlung
• Fernsehkonsum vor dem 3. Lebensjahr
• in Einzelfällen evtl. auch atopische Disposition (umstritten)

Ätiologie und Pathogenese

Eine Auflistung ätiologischer Faktoren findet sich in Tabelle 1. Zu berücksichtigen ist dabei, dass diese Faktoren im Sinne einer Ergänzungsreihe verstanden werden können und es zu bisher nicht genau geklärten Wechselwirkungen zwischen genetischen, somatischen und psychosozialen Faktoren kommt. Möglicherweise ist die ADHS-Symptomatik als gemeinsame Endstrecke verschiedenster, im Einzelfall sehr unterschiedlich gewichteter Beeinträchtigungen anzusehen.

Man hat es daher in der klinischen Praxis häufig mit einem Zusammenspiel unterschiedlicher ätiologischer Faktoren zu tun, ohne dass diese an dem Punkt, an dem das Kind in die Sprechstunde kommt, immer genau in ihrer Wertigkeit bestimmt werden können, dies umsoweniger, als die Wechselwirkung zwischen diesen Faktoren und die oben erwähnte gegenseitige Beeinflussung von Hirnreifung, individuellen, familiären und außerfamiliären Beziehungs- und Interaktionsmustern und der Organisation und Verfestigung neuronaler Netzwerke beispielsweise im Sinne einer angeborenen und/oder somatisch oder beziehungsdynamisch erworbenen Bereitschaft zur Hyperexzitabilität bisher nur in Grundzügen erforscht sind.

In der klinischen Praxis kann man sich entweder entlang einer korrekten Anwendung der Bestimmungen der lCD-10 auf den Standpunkt stellen, dass man nur dann eine hyperkinetische Störung oder eine ADHS diagnostiziert, wenn Belege dafür vorhanden sind, dass die Störung sehr früh begann und keine wesentlichen emotionalen Belastungen vorhanden sind oder waren, die die Auffälligkeiten erklären könnten. Man kann sich andererseits aber auch ganz pragmatisch auf den heute weithin bevorzugten Standpunkt stellen, die Diagnose unter Außerachtlassen der Einschränkungen der lCD-10 und in Anlehnung an DSM-IV ausschließlich phänomenologisch an der zu beobachtenden Symptomatik zu orientieren.
Man wird damit allerdings, wie es heute häufig geschieht, eine Ausweitung der Diagnose vornehmen und mit einem Sammelsurium heterogener Belastungsfaktoren und ätiologischer und pathogenetischer Einflussfaktoren zu rechnen haben, die im Einzelfall sehr unterschiedliches Gewicht haben dürften.

Symptomatologie und Diagnostik

Die Kernsymptome der ADHS sind Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität, wobei nach lCD-10 sowohl Unaufmerksamkeit als auch Überaktivität vorliegen müssen, während DSM-IV den vorwiegend hyperaktiv-impulsiven Typ und den vorwiegend unaufmerksamen Typ sowie einen kombinierten Typ unterscheidet und damit die Hyperaktivität nicht als notwendiges Symptom ansieht. Darüber hinaus werden von der lCD-10 ein Beginn vor dem 6. Lebensjahr und ein Auftreten in mindestens zwei Lebensbereichen gefordert.

Charakteristische Merkmale der drei Leitsymptome sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Tab. 2 Leitsymptome der ADHS (jeweils extrem ausgeprägt im Verhältnis zu gleichaltrigen Kindern)
Unaufmerksamkeit (Aufmerksamkeitsstörung, Ablenkbarkeit)
• Mangel an Ausdauer und Konzentration, Abbruch bei Beschäftigungen,
• häufiger Wechsel von einer Tätigkeit zur anderen, Ablenkbarkeit (durch externe Stimuli),
• Unfähigkeit, die Aufmerksamkeit zu teilen,
• mangelnde Aufmerksamkeit für Details,
• hört oft nicht zu,
• verliert oft Dinge,
• ist vergesslich
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Überaktivität (Hyperaktivität, motorische Unruhe)
• Zappelphilipp.
• desorganisierte, überschießende Aktivität,
• kann nicht still sitzen, steht oft auf,
• exzessives Rennen oder herumklettern,
• ausgeprägte Redseligkeit, Lärmen, Schwierigkeiten still zu sitzen
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Impulsivität
• Mangel an normaler Vorsicht und Zurückhaltung,
• Unfallneigung,
• Regelverletzungen an Impulsivität,
• Distanzlosigkeit gegenüber Erwachsenen,
• platzt mit der Antwort heraus, bevor die Frage beendet ist,
• geht nicht auf andere ein,
• kann nicht warten, bis er/sie an der Reihe ist (im Spiel, in Gruppen)

Hinzu treten häufig weitere komorbide Symptome, deren Vielzahl teilweise zu Listen von über 100 Symptomen zusammengefasst wurde. Besonders problematisch ist eine gleichzeitig bestehende Störung des Sozialverhaltens, da diese die Prognose deutlich verschlechtert. Dissoziale Entwicklungen und Substanzmissbrauch sind vor allem bei einer Kombination von ADHS und einer Störung des Sozialverhaltens deutlich häufiger zu erwarten. In ähnliche Richtung weisen aggressive Störungen. Auf der anderen Seite führt die Dauerbelastung der Beziehungsinteraktionen im familiären und außerfamiliären Umfeld, die zu einem regelrechten Circulus vitiosus von Ablehnung, Sanktionen, Schulversagen, oppositionellem Verhalten oder Sich-negativ-in-Szene-Setzen und erneuten Sanktionen und sozialer Ausgrenzung führen kann, fast regelhaft zu niedrigem Selbstwertgefühl, negativem Selbstbild und sozialer Isolation sowie, häufiger bei Mädchen, zu ängstlichen und depressiven Symptomen. Diesen sekundären Symptomen kommt erhebliche, oft die entscheidende prognostische Bedeutung zu. Sie belasten die soziale Integration und das familiäre Beziehungsgefüge in vielen Fällen weit stärker als die Primärsymptome. Auch dies unterstreicht die Notwendigkeit einer umfassenden und kompetenten diagnostischen Abklärung. Nur so kann verhindert werden, dass eine ADHS diagnostiziert wird und die erwähnten komorbiden Störungen unerkannt und damit unbehandelt bleiben oder gar fälschlicherweise deren Symptome einer reinen Aufmerksamkeitsstörung zugeschrieben werden, was leider immer wieder zu desaströsen Verläufen führt.

Eine umfassende Diagnostik ermöglicht nicht nur eine Einschätzung des häufig komplexen Störungsbildes, sondern ist auch Voraussetzung für eine adäquate Planung der Behandlung. Das diagnostische Vorgehen ist in Tabelle 3 dargestellt, die Differenzialdiagnose findet sich in Tabelle 4.

Tab. 3 Diagnostik bei ADHS
Exploration der Familie und Exploration und Untersuchung des Patienten hinsichtlich:
• Auftreten, Variabilität der Leitsvmptome,
• ungünstiger Temperamentsmerkmale im Säuglingsalter und Beginn der Störung,
• Verlauf der Symptomatik
• psychosozialer und emotionaler Belastungsfokforen,
• Vorhandensein emotionaler oder anderer Störungen
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Informationen von Kindergarten oder Schule hinsichtlich:
• Einschätzung, Häufigkeit, Intensität und Variabilität der Symptomatik
• gegebenenfalls Lern- und Leistungsstörungen,
• Hinweisen auf psychosoziale Belastungen
Ergänzend kann ein Fremdbeurteilungsbogen (z. B. FBB-HKS), der jeweils von Eltern und Lehrern ausgefüllt werden kann, vor allem im Lehrerurteil wertvolle Zusatzinformationen liefern.
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Intelligenz, Entwicklungs- und Leistungsdiagnostik
• In der Regel ist eine zumindest orientierende Intelligenzdiagnostik erforderlich, um Überforderungen oder Unterforderungen auszuschließen.
• Bei Hinweisen auf Teilleistungsstörungen oder sonstige Leistungsproblemen ist eine umfassende Leistungsdiagnostik notwendig.
• Bei Vorschulkindern ist eine umfassende Entwicklungsdiagnostik vor allem auch der psychosozialen Entwicklung, erforderlich.
weitere testpsychologische Diagnostik
• Ergänzend können testpsychologische Untersuchungen zur Aufmerksamkeit (z B. TAP, Aufmerksamkeitsbelastungstest) zusätzliche Hinweise geben. Das testpsychologische Ergebnis darf niemals allein zur Stellung der Diagnose verwendet werden.
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somatische Diagnostik
• neurologische Untersuchung zur Abklärung von Beeinträchtigungen,
• gegebenenfalls EEG- bzw. MRT-Untersuchung, wenn Hinweise auf eine hirnorganische Komponente oder auf ein Anfallsleiden vorhanden sind, EEG-Untersuchung insbesondere dann, wenn eine medikamentöse Behandlung mit Amphetaminen geplant
• bei Planung einer medikamentösen Behandlung allgemeine körperliche Untersuchung u. o. im Hinblick auf mögliche Kontraindikationen und unerwünschte Wirkungen (z.B. Wachstumsverzögerung)


Tab. 4 Differenzialdiagnose bei ADHS
Eine Vielzahl kinderpsychiatrischer Störungen muss differenzialdiagnostisch oder als komorbide Störung Berücksichtigung finden, gegebenenfalls diagnostiziert und behandelt werden, insbesondere:
• Störungen des Sozialverhaltens,
• lntelligenzminderung,
• tiefgreifende Entwicklungsstörungen,
• Borderline- Persönlichkeitsstörung,
• Depression,
• Angststörungen,
• Schizophrenie oder manische Episoden,
• Medikamenteneffekte,
• primäre organische oder neurologische Störungen,
• schwere familiäre Belastungen, Misshandlungen, Deprivation, Vernachlässigung.

[…]

Therapie
[…]

Weitgehend konsensfähig scheint derzeit zu sein, dass
• eine medikamentöse Behandlung bei strenger Indikationsstellung und erheblichen durch die Symptomatik hervorgerufenen psychosozialen Beeinträchtigungen indiziert ist;
• eine alleinige medikamentöse Behandlung in der Regel nicht als adäquat anzusehen ist, sondern eine multimodale Behandlung erfolgen sollte;
• nach derzeitigem Kenntnisstand zwar mögliche Nebenwirkungen vorhanden sind und entsprechend kontrolliert werden müssen, aber nicht als derart gravierend erscheinen, dass sie eine medikamentöse Behandlung prinzipiell infrage stellen würden;
• die Befürchtung, dass es wegen des Suchtpotenzials von Amphetaminen zu Abhängigkeitserkrankungen kommen könnte zwar im Einzelfall berechtigt ist, im statistischen Mittel aber dies mehr als ausgeglichen wird durch eine deutliche Verringerung des Risikos einer Suchtentwicklung gegenüber Patienten, die nicht behandelt werden;
• Auslassversuche einmal pro Jahr zur Kontrolle der Wirksamkeit empfohlen werden.

[…]

Unverzichtbar ist eine Elternberatung nicht nur hinsichtlich der Erkrankung selbst, die heute den meisten Eltern bekannt sein dürfte, sondern vor allem auch hinsichtlich der besonderen Erziehungsanforderungen, die Kinder mit ADHS benötigen. Häufig geraten Kind und Eltern in Interaktionszirkel, die von Erregung, heftigen negativen Affekten und gegenseitigen Beschuldigungen gekennzeichnet sind und sich immer weiter verfestigen, wobei Eltern und Kind immer verzweifelter werden und sich missverstanden fühlen. Der besonders große Bedarf dieser Kinder nach Halt gebenden, klaren und nachvollziehbaren grenzsetzenden Strukturen geht im Zuge dessen oft unter. Eltern und Kind schwanken zwischen wütenden Beschuldigungen und negativem Selbsterleben. Es kann in dieser Situation eine große Hilfe sein, Eltern in dieser Hinsicht zu beraten und ihnen dabei zu helfen, wieder anders mit ihrem Kind umzugehen. Dabei steht die Unterstützung strukturierender und Halt gebender Funktionen, wie auch einer fördernden und zugewandten Beziehung im Vordergrund. Dies kann sowohl in der Einzeltherapie als auch über mittlerweile entwickelte Gruppenprogramme für Eltern umgesetzt werden.

Je nach Störungsbild und zusätzlicher Symptomatik bzw. Komorbidität müssen entsprechende therapeutische Angebote eingerichtet werden. Verhaltenstherapeutische Interventionen arbeiten vor allem mit Selbstinstruktions- und Selbstmanagementtrainings, wobei sie meist parallel sehr stark auf Interventionen in der Familie und in der Schule setzen. Die Einbeziehung der Eltern in diese Behandlung soll die Generalisierung auf die häusliche Situation unterstützen. Generell wird als Problem verhaltenstherapeutischer Interventionen angegeben, dass die Übertragbarkeit der in der Therapiesituation erlernten Verhaltensweisen in die Alltagsrealität oft unzureichend funktioniert. Daher haben sich in den letzten Jahren die Hoffnungen auf sogenannte Sommercamps gerichtet, bei denen Kinder in quasi natürlicher Umgebung lernen können, sich anders zu verhalten. Als Vorteil wird insbesondere auch angesehen, dass sie in einer Gruppe von Kindern sind, die ähnliche Probleme haben und sich insofern einmal nicht als Außenseiter fühlen müssen.

Familientherapeutische Interventionen haben primär sehr stark die familiäre Interaktion und die Funktion des auffälligen Verhaltens im familiären oder weiteren sozialen System im Auge und legen einen Schwerpunkt insbesondere auf Funktionalität und Dysfunktionalität der damit verknüpften Beziehungsgestaltung. Sie legen ihr Augenmerk daher naturgemäß vor allem auch auf die sekundären Verwerfungen in der familiären Kommunikation.

Psychoanalytisch orientierte Therapien setzen vor allem an der inneren Konfliktdynamik des Kindes an und arbeiten mit dem Kind und der Familie an einer Stabilisierung „väterlich“ grenzsetzender Strukturen, die einen sicheren Rahmen für die Entwicklung des Kindes bieten. Sie verstehen die Unruhe und Aufmerksamkeitsstörung auch vor dem Hintergrund bedrohlicher, nicht verarbeiteter und daher abgewehrter Ängste und Konflikte, als körperlichen Ausdruck der inneren Beunruhigung. Sie eignen sich besonders für die Bearbeitung der häufig mit einer ADHS einhergehenden Selbstwertproblematik, die unter Umständen mithilfe narzisstischer Größenfantasien abgewehrt wird, und bei der Behandlung komorbider emotionaler Störungen. Sie zielen auf die Stärkung und Entwicklung selbstregulativer Funktionen und affektiver Wahrnehmungs-, Steuerungs- und Verarbeitungskapazitäten anstelle einer motorischen Abfuhr der Affekte und damit auf eine bessere psychische Integration. Ihre Wirksamkeit hinsichtlich der Primärsymptomatik Aufmerksamkeitsstörung und Hyperaktivität wird kontrovers diskutiert. Schwere Fälle können von einer Kombination mit einer medikamentösen Behandlung profitieren, diese beeinträchtigt aber möglicherweise die Phantasietätigkeit des Kindes, die für die Entwicklung innerer konfliktlösender Fähigkeiten wichtig erscheint.

Schließlich wird man bei häufig mit ADHS verknüpften Teilleistungsstörungen, etwa im motorischen Bereich oder in Form vorwiegend sprachlicher Teilleistungsstörungen, abzuwägen haben, ob nicht zunächst eine Förderung und Stabilisierung in diesem Bereich, etwa durch Ergotherapie, krankengymnastische Übungsbehandlung oder spezifische Lernförderung schon eine gewisse Entlastung mit sich bringen kann. Zu warnen ist vor dem Missverstehen multimodaler Therapien im Sinne dessen, dass jeder Tag der Woche mit einer anderen Form der Therapie ausgefüllt werde.

Abschließend sei noch einmal darauf hingewiesen, dass eine umfassende Diagnostik zwar eine sehr hohe Expertise erfordert und einen außerordentlich hohen Aufwand mit sich bringt, dass aber andererseits nur so eine adäquate Einschätzung der häufig komplexen Problematik mit all ihren Facetten möglich ist und der Komplexität der Störung entsprechend eine angemessene Therapie geplant und eingeleitet werden kann. Eine rasche und alleinige Verordnung von Methylphenidat, gar auf der Grundlage der Angaben der Eltern, dass das Kind hypermotorisch sei und sich nicht konzentrieren könne, sozusagen ex juvantibus, ist heutzutage als obsolet anzusehen. Abgesehen davon wird man damit nicht nur den Standards heutiger wissenschaftlicher Erkenntnisse und möglicher therapeutischer Interventionen nicht gerecht, sondern lässt auch die betroffenen Familien und ihre Kinder mit ihrer Problematik im Grunde allein, indem man das Problem sozusagen auf den kleinsten gemeinsamen Nenner reduziert: ein Transmitterproblem und dessen medikamentöse Beeinflussung. Die Kinder und ihre Familien haben ein Recht darauf, von uns Experten umfassend beraten und behandelt zu werden und sie sind in der Regel sehr froh darüber, wenn man sie in all ihren Problemen, auch den familiären und zwischenmenschlichen Schwierigkeiten, ernst nimmt, berät und ihnen Hilfestellung gibt, anders mit ihrer belasteten und belastenden Situation umzugehen.

Michael Günter in Kinder- und Jugendmedizin 1/2008

Sieben Geheimnisse der Ehe

1. Sobald Männer verheiratet sind, arbeiten sie mehr, trinken weniger Alkohol, nehmen weniger Drogen und wechseln seltener ihren Job.

2. Ehepaare, die kein Eigenheim haben, sondern nur zur Miete wohnen, haben ein um 45 Prozent höheres Risiko, dass ihre Ehe scheitert.

3. 90 Prozent der verheirateten 30-jährigen Männer werden 65 Jahre und älter. Aus der Vergleichsgruppe der 30-jährigen Ledigen erreichten nur 75 Prozent diese Altersschwelle.

4. Laut einer Studie der Universität Utah von 150 Ehepaaren, greift Streit das Herz an. Ein aggressiver, streitsüchtiger Partner belastet demnach nicht nur das Gemüt. sondern auch die Herzkranzgefäße.

5. Verheiratete haben mehr und besseren Sex als Ledige.

6. Ehepaare streiten sich häufiger und zugleich heftiger als ledig Zusammenebende.

7. Die meisten Eheleute behandeln Fremde freundlicher als ihre eigenen Ehepartner. Das gilt natürlich besonders für unzufriedene Paare. Überraschenderweise trifft das jedoch auch auf glücklich Verheiratete zu.

(aus: Süddeutsche Zeitung) zitiert nach der Osho Times vom Februar 2008

Vater, Mutter, Macht

Manchmal bereitet ihr das Bauchschmerzen: Ute Kuleisa-Binge (53) vertritt Kinder in Sorgerechtsverfahren

Neulich musste ich lachen, als sich ein Siebenjähriger vor mir aufbaute und fragte: »Wie viele Fälle hast du gewonnen?« Ich habe ihm geantwortet, dass es nicht ums Gewinnen gehe, sondern darum herauszufinden, was das Beste für ihn sei.

Seit 13 Jahren arbeite ich als Verfahrenspflegerin. Als »Anwältin des Kindes« begleite ich die Kinder durch Gerichtsverfahren beim Familiengericht. Ich vertrete ihre Position, wenn Eltern sich um das Sorgerecht streiten oder sich nicht über den Umgang mit ihren Kindern einigen können.

Im Moment betreue ich 56 Fälle – Kinder aller sozialen Schichten, verschiedener Kulturen und jeden Alters. Vor Kurzem sogar ein Ungeborenes, dessen Mutter auf der Straße lebte. Zwei ihrer Kinder lebten bereits in Pflegefamilien. Sie konnte ihren Säugling behalten und lebt jetzt in einem Mutter-Kind-Heim.

Verfahren vor dem Familiengericht sind hoch emotional. Man muss viel miteinander reden, sonst können sich die Betroffenen das Urteil an die Wand hängen, aber die Entscheidung war umsonst. Gefühle kann man nicht in Paragrafen fassen.

Ich hatte schon immer eine Vorliebe für die Juristerei. Gelernt habe ich Erzieherin. Nach der Ausbildung wollte ich zur Polizei gehen, zum Jugendschutz. Doch dann geriet ich in eine Schlägerei, da war ich 16. Ich zitterte vor Angst und gab meinen Berufswunsch auf. Daneben wurde mir klar, dass sich Schichtdienst nicht mit einem Familienleben vereinbaren lassen würde.

Meine erste Ehe zerbrach leider nach 23 Jahren, und so wurden meine Kinder im Alter von 16 und 14 Jahren selbst zu »Scheidungskindern«. Allerdings war das Sorgerecht zwischen mir und meinem Ex-Mann nie ein Streitpunkt. Heute weiß ich: Jeder Mensch hat eine andere Vorstellung von Familie, und jede einzelne ist grundsätzlich weder besser oder schlechter – bis zu einem gewissen Punkt natürlich.

Einmal kam ein 14-Jähriger zu mir, der sich ans Jugendamt gewandt hatte, weil er sehr darunter litt, dass seine Eltern tranken. Er zog in ein Montessori-Heim, das ich wunderschön fand. Doch für ihn war es wie ein anderer Planet. Zu Hause war den ganzen Tag der Fernseher gelaufen, und er hatte Computer gespielt. Jetzt nichts mehr von alledem, Idylle pur. Nach eineinhalb Jahren konnte er es nicht erwarten zurückzuziehen.

Wenn ich ein Kind das erste Mal besuche oder es zu mir kommt, achte ich nicht darauf, welche Kleidung es trägt oder in welchem Zustand sein Zimmer ist. Ich blende das Materielle aus und achte auf das Zwischenmenschliche, etwa ob sich das Kind auf den Schoß der Mutter setzt oder wie sein Vater mit ihm redet.

Je gebildeter Eltern sind, desto subtiler nehmen sie Einfluss, und umso schwieriger ist es, hinter ihre Fassade zu schauen. In manchen Fällen haben sie intensiv mit dem Kind geredet. Es kennt dann alle wunden Punkte und steht in einem Loyalitätskonflikt. Oder sie geben sich bereit mitzuarbeiten. Doch im Hintergrund spielen andere Dinge eine Rolle: Wer das Haus bekommt oder das Aktienpaket.

Kinder aus einfacheren Verhältnissen reden eher mal frei von der Leber weg. Sie wissen oft gar nicht, wo sie Gefühle verletzen könnten, weil niemand sie auf wunde Punkte hingewiesen hat. Fast alle Mädchen und Jungen, die ich begleite, wollen ihre Eltern befrieden, Es berührt mich manchmal sehr, wie abgeklärt sie sind – und darin ihren Altersgenossen weit voraus.

Es braucht Zeit, bis das Kind sagen kann, was es will. Wir treffen uns in unserem Büro oder im Café und reden. Zwei bis drei Mal vor einer Anhörung. Bei manchen ist das Verfahren nach einem halben Jahr abgeschlossen, bei anderen zieht es sich über Jahre. Manchmal steht der Wunsch des Kindes gegen sein Wohl. Zum Beispiel, wenn erwiesen ist, dass Mutter oder Vater es schlagen – es aber partout wieder dort hinwill, Ich sage ihm dann, dass ich Bauchschmerzen mit seiner Entscheidung habe. Vor Gericht gebe ich seinen Wunsch weiter, ohne ihn ausdrücklich zu unterstützen.

Derjenige, bei dem die Kinder leben, sieht sich meist in einer Machtposition. Und der andere kämpft zuweilen mit allen Mitteln. Einmal erzählten mir Mädchen nach einem Wochenende bei der Mutter, dass ihr Vater Kokain schnupfe, und erzählten bis ins Kleinste, wie er das mache. Ich setzte alles daran herauszufinden, ob das stimmte: Das Familiengericht ordnete sogar einen Haartest an, den der Vater allerdings ablehnte. Doch wie es schien, hatte die Mutter die Kinder beeinflußt. Sie verlor das Interesse, als sie merkte, dass sie ihre Kinder nicht so schnell zurückbekam, wie sie gehofft hatte.

Manchmal fühle ich mich ohnmächtig: Wenn sich ein Verfahren hinzieht oder Behörden nicht so schnell reagieren, wie es für das Kind gut wäre. Ich habe aber den Eindruck, dass sich die Richter und Richterinnen in Hamburg sehr viel Mühe geben, das Wohl des Kindes zu erkennen. Die Entscheidung macht sich keiner leicht. • Protokoll: Sabine Henning

aus Publik-Forum Nr. 3•2008

Studie: Fast jedes dritte Kind leidet unter Ängsten

Köln (dpa) - Fast jedes dritte Kind in Deutschland leidet einer Kölner Studie zufolge unter Ängsten. Verlustangst und Leistungsängste seien unter Kindern und Jugendlichen weit verbreitet, würden aber häufig von den Eltern nicht bemerkt. Das sagte Hendrik Schneider von der Kinder- und Jugendpsychiatrie an der Kölner Universitätsklinik und bestätigte damit einen Bericht des "Kölner Stadt- Anzeigers". Per Fragebogen waren 300 Kinder zwischen 11 und 17 Jahren sowie 700 Eltern von 4- bis 17-Jährigen nach bestimmten Ängsten befragt worden.

In der noch unveröffentlichten Studie heißt es, Ängste bei Kindern und Jugendlichen seien ein noch unterschätztes Problem. 29,5 Prozent der befragten 11- bis 17-Jährigen gaben an, sich starke Sorgen zu machen, ihre Eltern zu verlieren. Zugleich könnten sich aber weniger als 5 Prozent der Eltern vorstellen, dass ihre Kinder unter dieser Angst leiden. 16,6 Prozent des befragten Nachwuchses gaben Leistungsängste an, aber nur 7,7 Prozent der Eltern wussten davon. Zugleich betonte Schneider, Ängste seien nicht grundsätzlich problematisch oder krankhaft und damit behandlungsbedürftig. "Ängste gehören auch zur allgemeinen Entwicklung des Kindes", sagte der Psychologe. "Wenn Ängste aber den Alltag der Kinder stören, liegt eine Therapiebedürftigkeit vor."

Zugleich betonte der Experte, Lehrer und Eltern sollten besser geschult werden, um Angstzustände zu erkennen. "Das Thema sollte nicht weiter unterschätzt werden, nur weil Kinder mit Ängsten nicht so auffallen wie zum Beispiel hyperaktive Kinder." In der Studie wurde zudem bei 11,7 Prozent der Kinder eine übertriebene Angst vor Tieren ermittelt sowie eine allgemeine Ängstlichkeit bei jedem zehnten befragten Kind. Nicht erkannte Störungen erhöhten das Risiko für andere psychische Störungen im Erwachsenenalter, zitierte die Zeitung den Untersuchungleiter Prof. Manfred Döpfner.

Frankfurter Rundschau online, 21.3.06

Zur Soziologie der Psychoanalyse

I

In vielen Kulturen werden die menschlichen Leiden mit dem Mittel von Wort und Gebärde zu heilen versucht, denn der andere wird zunächst als einer verstanden, der in den heilen Zustand gerufen werden muß. Unsere Kultur hingegen hat eine Medizin entwickelt, die versucht, die Leidenserscheinungen auf eine Grundstörung im Körper zurückzuführen und von dieser her ein kausales ärztliches Handeln zu entwickeln.

Für diese Medizin bedeuten Leidenszustände, die zwar eine mehr oder weniger umschriebene Symptomatik, aber keine eindeutige kausale Zuordnung zu einem Grundleiden zeigen, ein Ärgernis. Solche Leiden, die wir heute Neurosen nennen, hat es immer gegeben; aber ihre Bedeutung hat zugenommen. Nicht in erster Linie deshalb weil sie häufiger wurden, sondern weil in ihnen Probleme ausgetragen werden, die den Menschen der Gegenwart in besonderer Weise angehen.

Die Psychoanalyse ist die bisher radikalste Antwort auf das Problem, das der Medizin und überdies der Menschenkunde überhaupt durch solche Kranke gestellt wird. – SIGMUND FREUD hat diese Aufgabe praktisch und theoretisch in einer Weise in Angriff genommen und zu lösen versucht, die ihn zum Klassiker aller Bemühungen um das ärztliche Verständnis des leidenden Menschen macht.

II

Als FREUD sich mit den Krankheitsproblemen zu befassen begann, die die Psychoanalyse klären sollte, war das ärztliche Interesse bereits der ‹hysterischen› Symptomatik zugewandt. Das Wort Hysterie, das von Hystéra, die Gebärmutter, kommt, weist auf eine klassische, bereits bei den Griechen bezeugte Ätiologie hin. Diese stellt uns vor zwei Überlegungen: Erstens läßt sie den Schluß zu, daß die hysterischen Erscheinungen überwiegend bei Frauen auftraten und zweitens legt die Lokalisation die Vermutung nahe, daß genitale bzw. geschlechtliche Probleme in den Krankheitserscheinungen zum Ausdruck kommen.

Es blieb dem jungen technischen Zeitalter vorbehalten zu entdecken, daß die hysterische Neurose nicht an das weibliche Geschlecht gebunden ist, sondern daß jeder Mensch unter bestimmten Umständen eine Hysterie entwickeln kann. CHARCOT, bei dem FREUD seine ersten Beobachtungen vertiefte, wies hysterische Erscheinungen bei Männern nach. CHARCOT war Leiter der Nervenabteilung der ‹Salpétrière› in Paris. Er hatte es mit Patienten zu tun, die der Schicht depossedierter Bauern und Kleinhandwerker angehörten, die in ihrer Not in die Großstadt fluteten, wo die schnell sich entwickelnde, aber darum auch krisenanfällige junge Industrie neue Arbeitsmöglichkeiten eröffnete. Ohne Arbeitergesetz war dieses Proletariat schutzlos. Die Arbeitslöhne erlaubten kaum die Notdurft zu decken. Arbeitslosigkeit bedeutete Hunger und Not. Man war unternehmenden Erfolgsbürgern ausgeliefert, deren Anliegen Kapitalansammlung und industrielle Investition war und denen die Arbeitskraft der Massen lediglich als möglichst billig zu erwerbende Ware galt.

Ein patriarchalisch-autoritatives Verhältnis von Herr und Knecht, in dem Meister und Untergebener sich für einander verantwortlich fühlen, ist nur solange möglich, als beide Teile, wie in der ständischen Gesellschaft, Gruppen angehören, die überlieferungsgemäß in einem Dienst- und Gehorsamsverhältnis stehen. Sobald es sich um ‹Hergelaufene› handelt, wird aus dem Gesinde ein Gesindel, für das keine Verantwortung empfunden wird. Dadurch wird Dienst zur Sklaverei. In dieser unmenschlichen Begegnung mit den Arbeitgebern und angesichts einer entfremdeten Arbeit stehen nur zwei Auswege zur Verfügung: die Flucht nach vorwärts auf die Barrikaden und die Flucht nach rückwärts in die Neurose.

Diese ist der Rückzug auf ein Verhalten, das das Mitleid – auch das Selbstmitleid – erregt, das der Gesunde nicht hervorruft.

Die Krankenfürsorge war denn auch den im Staate Maßgebenden ein wichtiges Anliegen. Sie wurde der Geistlichkeit streitig gemacht und im Zeichen materieller Sachlichkeit säkularisiert. Im Rahmen dieser neuen staatlichen Aufgabe hatte auch CHARCOT seine maßgebende Stellung an der ‹Salpétrière› übernommen, einem der wissenschaftlichen Forschung zur Verfügung stehenden Volksspital. Seine Abteilung nahm die vielen auf, die angesichts der gnadenlosen Lebensverhältnisse erkrankt waren. Dazu gehörten überwiegend Frauen, aber auch nicht wenige Männer, die, von kleinen Arbeitsunfällen erschreckt und demoralisiert, an sogenannten ‹traumatischen Hysterien› erkrankten. Als Kranke erwarben sie vor sich und andern das Anrecht auf die neuen Fürsorgeeinrichtungen, die das materialistisch-säkularisierte Mitleid geschaffen hatte. Die Krankheit machte aus den unbewegten Machthabern des Staates bewegte Fürsorger.

Aber in der Geborgenheit der Dämmerzustände – dem ‹zweiten Bewußtsein› FREUDS – bricht nun nicht nur die angstvoll unterdrückte Aggression durch, sondern viele, besonders weibliche Patienten, zeigen ein kindliches und zugleich sexuelles Gebaren. Diese Opfer der säkularisierten Arbeitswelt, wo die im Herstellen aufeinander Angewiesenen menschlich geschieden sind, befriedigen so den Drang nach elementarem Geborgen- und Verbundensein in ihren ‹krankhaften› Erscheinungen. Später wird FREUD sagen, daß dem Todestrieb, der Zusammengehöriges zu trennen strebt, Eros entgegenarbeitet, der Getrenntes verbinden und damit Leben zeugen will. In diesem Sinne können wir die Hysterie einen Heilungsversuch nennen: Die Phantasie erzeugt, was in der Realität mangelt.

III

In Wien hatte es FREUD nicht mehr mit proletarischen Patienten zu tun; seine Klientel gehörte vielmehr dem fortschrittlich-aufklärerischen Bürgertum an, wie FREUD selbst. Die hier auftretenden ‹Neurosen› waren Antworten auf gewisse Unstimmigkeiten in den Familienbeziehungen.

Der erfolgreiche Bürger der Jahrhundertwende nennt sich selbst einen ‹gemachten Mann›. Er beruft sich nicht mehr auf Herkommen und Stand, sondern auf das, was er durch seine Willkür, seinen Fleiß und seine Vorsicht sich zu eigen gemacht hat, auf Besitz und Macht. In diesem aufgeklärten Bürgertum ist die väterliche Autorität zwar selbstherrlich, aber unsicher geworden. Denn die patriarchalisch-autoritäre Familie ist säkularisiert. Das heißt, daß die Familienstruktur formal noch patriarchalisch autoritär ist; aber wesensmäßig ist sie nicht mehr an der ständischen Tradition orientiert, die nur noch als Konvention den äußeren Verkehr regelt; nun wird die familiäre Struktur von den Stellungen bestimmt, die sich die einzelnen Familienmitglieder mit den ihnen zu Gebote stehenden Machtmitteln anmaßen.

Die Väter verfügen zwar überlieferungsgemäß über ihre Angehörigen, aber ihr Verhalten als Autoritäten kann nur widersprüchlich und unsicher sein. Wie sich ihr Selbstgefühl auf den Besitz stützt, so können sie auch nur lieben, was sie zu eigen haben und manipulieren können; sie anerkennen keine Instanz, die ihnen ein ‹richtiges› Verhalten zumessen würde, es sei denn ihren eigenen auf allen andern Gebieten so erfolgreichen ‹gesunden Menschenverstand›.

Damit schlägt aber die väterliche Macht in Gewalt um und die ‹Rollenharmonie› zwischen den einzelnen Familienangehörigen, in erster Linie die zwischen Vater und Sohn, hört auf [1]: Der ‹Kampf der Geschlechter› und der ‹Generationenkonflikt› beginnen wichtig zu werden. Eine ihrer Folgeerscheinungen sind die Neurosen.

Sie treten auf, wenn die kämpferische Auseinandersetzung mit den Autoritäten nicht geleistet werden kann, und zeigen sich in Krankheitserscheinungen, die aggressive, vor allem aber sexuelle Themen zum Ausdruck bringen. Tun und Lassen sind durch ein früh errichtetes ängstendes Gewissen mit seinen Ge- und Verboten geregelt. Der Kranke ist in diesem ‹von selbst› funktionierenden Verhalten gebunden und gefangen. Seine hergebrachte Selbigkeit gibt ihm zwar jene Sicherheit, die DAVID RIESMAN [2] als diejenige des ‹innengeleiteten› Menschen bezeichnet; aber dieser an die frühkindlichen Autoritäten gebundene Mensch ist gleichzeitig gegenüber der spontanen menschlichen Nähe isoliert. Gerade daß die intime Verbundenheit, in der die Hingabe und das Sich-Schenken möglich wären, dem Innengeleiteten erschwert ist, führt oft dazu, daß Eros, der Getrenntes zusammenfügt und Leben in intimer partnerischer Verbundenheit zu zeugen strebt, in den Mittelpunkt der Problematik der Neurosen rückt, welche auf diesem sozialen Hintergrund entstehen.

Im Ernstnehmen der sich zusprechenden Phantasien und Träume und in der Absage an jedes verwerfende Urteil kündigt sich – das hat FREUD entdeckt - das Heraufkommen eines neuen moralischen Prinzips an, das dasjenige des überlieferungsgebundenen Gehorsams, der das sacrificium intellectus fordert, ablösen will. Es ist das Prinzip der persönlich zu übernehmenden existentiellen Verantwortung. Die Psychoanalyse stand und steht im Dienste seiner Verwirklichung. Dies ist näher auszuführen.

IV

FREUD entdeckte, daß Krankheitserscheinungen verschwinden konnten, wenn Erlebnisse, die aus dem Gedächtnis ausgelöscht, ‹verdrängt› waren, wieder erinnert wurden. Die Symptome standen also ersichtlich mit jenen erlebten Ereignissen in einem Bedeutungszusammenhang. Aber dieser Zusammenhang begründete keineswegs die ganze lebensgeschichtliche und aktuelle Vielgestalt des Krankheitsbildes. Diese konnte nur durch eine Disposition erklärt werden, die auf unerledigte Auseinandersetzungen mit den erzieherischen Autoritäten hinwies: eine Disposition, die die Verdrängungswiderstände aufrechterhielt. An diesen Widerständen, die sich im Patienten dem psychoanalytischen Vorgehen entgegenstellten, wurde klar, daß das psychoanalytische Verfahren größere Probleme zur Darstellung zu bringen hatte als die Aufdeckung des Kausalnexus zwischen einem Symptom und einer ‹psychischen Ursache›.

Jetzt trat das Interesse der Psychoanalyse am ‹Verdrängenden›, gegenüber dem am Verdrängten, in den Vordergrund; damit stellte sich aber auch die Frage nach dem Verhalten der Autoritäten der frühen Kindheit, die den besonderen Verhaltensstil zu entwickeln halfen, welcher unter gewissen Umständen zu neurotischen Erkrankungen führte.

Tatsächlich lag die Abwehr gegen eine hinnehmende Empfänglichkeit gegenüber den sich in Einfällen und Träumen zusprechenden Erinnerungen, Gedanken und Phantasien in der habituellen und damit zur ‹zweiten Natur› gewordenen Existenzweise; sie war das, was FREUD einen ‹Charakterwiderstand› nennt.

Was sich so in der Psychoanalyse als ‹Charakterwiderstand› manifestierte, war also nichts anderes als die sich durchhaltende, abwehrende und verdrängende ‹Disposition› des ‹Innengeleiteten›, zu der die traditionsgläubigen Erzieher den Kindern schon immer verholfen hatten, die aber in der Epoche der säkularisierten Institutionen unproduktiv zu werden drohte.

Jetzt wird die Psychoanalyse zur Charakteranalyse [3] und bemüht sich, die Entstehung der sogenannten ‹Ichstrukturen› und die Bedingungen für ihr Durchhalten zu studieren. Wer zu Neurosen disponiert ist, zeichnet sich dadurch aus, das er sich ängstlich und schuldbewußt der Begegnung mit gewissen Gedanken und Intentionen verschließt, und dieses nur zum geringen Teil absichtlich, zum großen Teil insofern unabsichtlich, als ihm die Vermeidung geschieht, zustößt, derart, daß sie der ‹natürlich› gewordenen Haltung gar nicht anders als gelingen kann.

Das Kind entwickelt also eine Gehorsamshaltung als eine ‹Verinnerlichung› der Verleugnung verpönter Regungen, die sich zeitlebens durchhält.

Die Aufgabe, die sich infolge dieser Tatsachen der Psychoanalyse stellte, bestand darin, diese Gehorsamshaltung auf Grund der spontan sich äußernden Gedanken und Affekte einer Prüfung zu unterziehen. Sie entdeckte dann, daß jene Art der Erziehung lediglich das offensichtliche Handeln zu regeln versucht, indem sie einen verinnerlichten ‹schuldigen Gehorsam› errichtet, der der Einsicht und Verantwortung nicht bedarf, um zu funktionieren. Zur Haltung erstarrt, entscheidet die mit ihm verbundene Schuld-Angststimmung vielmehr unabhängig über Verbotenes und Erlaubtes. Der derart ‹gehorsame› Charakter ist damit auf die Gedanken und Verhaltensweisen eingeschränkt, die vor der elterlichen Autorität einmal ‹gut› waren, und im Vermeiden der ‹schlechten› hält er sein Gewissen im Gleichgewicht. So wird der Erwachsene daran gehindert, seine Impulse ‹realitätsgerecht› zu verarbeiten und mit ihnen, statt gegen sie zu leben.

Die Psychoanalyse stellt im Vorsatz vorbehaltloser Offenheit diese Art der auf Abwehr eingestellten Haltung in Frage. Gelingt es, den Patienten zu veranlassen, was sich ihm zuspricht, ohne Abscheu und Vorurteil zu vernehmen und als zu ihm gehörig, ihn mit ausmachend, anzuerkennen, so ist das Ergebnis eine Wandlung der Charakterstruktur: Der Patient trifft – um mit KIERKEGAARD [4] zu sprechen eine Wahl seiner selbst, indem er sich als den wählt, der er ist, und damit seine bisherige, wirklichkeitsverschlossene Gehorsamshaltung durch eine Haltung ersetzt, in der er sich als der, der er ist – nicht als der, der er ‹sein sollte› – in seine Verantwortung übernimmt. Damit ist das Prinzip des Gehorsams nicht überwunden. In der Sprache der Psychoanalyse könnte man sagen: Statt des Gehorsams gegenüber dem am Ich-Ideal erworbenen Über-Ich geht es nun um den Gehorsam gegenüber der ‹Realität›.

Die Psychoanalyse als Charakteranalyse verwandelt also die blinde Gehorsamshaltung des aus der säkularisierten patriarchalischen Familie Hervorgegangenen in eine selbstverantwortliche Haltung. Man könnte hier dem Satz von FREUD, das Realitätsprinzip sei ein modifiziertes Lustprinzip, den Satz zur Seite stellen, das Verantwortungsprinzip sei ein modifiziertes Gehorsamsprinzip.

V

Die Zeit des säkularisierten Paternalismus mit seiner Gehorsamshaltung geht zu Ende. Der ‹innengeleitete› Mensch ist im Begriff vom ‹außengeleiteten› abgelöst zu werden [5]. Wir befinden uns in einer Epoche der Auflösung der Familienbindungen überhaupt. Gewiß bestehen nach wie vor familiäre Intimbeziehungen, aber sie bestimmen weder das intime Verhältnis zu sich selbst noch den Stil des Verhaltens überhaupt. Die familiäre Prägung, die aus jedermann einen ‹Angehörigen› machte, ist unverbindlich geworden. Jetzt bedarf das Selbstgefühl einer neuen Grundlage. Die Selbstidentität ist nämlich in einer ganz andern Weise ungewiß als bei der Generation, mit deren Problemen FREUD vertraut war. Der in der autoritären Familie Geprägte litt an einer zu starren, unangepaßten Haltung, die im intimen Bereich isolierte und darum kompensatorisch unangepaßte bzw. ‹unpassende› sexuelle Wünsche hervorrief. Aber wer in seiner Kindheit eine verweisende, aber auch bestimmende Autorität überhaupt nicht kannte, worauf ist er dann verwiesen? – Wir können antworten: auf seine Möglichkeiten. Tatsächlich sind heute die Erzieher angesichts der sich stetig wandelnden Welt ihrer selbst so wenig gewiß, daß sie den Kindern jene Selbstsicherheit nicht vorzuleben imstande sind, die diesen verbindliche Maße und Werte mitgeben könnte. Die Kinder werden heute von ihren so verständnisvollen und psychologisch geschulten Lehrern in Schule und Haus keineswegs mehr auf eine vorgefaßte ideale Wirklichkeit ausgerichtet, sondern man entwickelt die Möglichkeiten des Kindes durch die Schulung. Die persönliche Autorität hat sich, ihrer selbst unsicher geworden, hinter die Autorität des Wissens- und Lernstoffs zurückgezogen.

Ein so Erzogener hat es schwer, ein durchhaltendes Selbstgefühl zu entwickeln. Er läßt sich seine Rollen vom jeweiligen Milieu zuteilen; aber wer ist er selbst? Der Mangel einer bewährten ‹Selbstidentität› verunmöglicht ihm einen sicheren Stand und eine eindeutige Haltung; er befindet sich darum stets in der Gefahr, sich in Rollen zu verlieren, die ihm die Umgebung anbietet. Daher seine große Anfälligkeit für Indoktrination. ERIKSON [6] spricht in diesem Zusammenhang von der Gefahr der ‹Rollendiffusion›.

Das Fehlen verbindlichen An- und Zugehörens und die damit verbundene Angst vor dem Verlorengehen oder, besser gesagt, vor dem Nicht-Sein, der Vernichtung, dem anéantissement, ist heute zu einem Massenproblem geworden.

Der nächstliegende, aber von vornherein zum Mißglücken verurteilte Versuch, diesem Vernichtungsgefühl zu entgehen, ist der Griff nach der Sensation. Hier spielen nun geschlechtliches Begehren und Aggression eine andere Rolle als dort, wo sie gehorsam gemieden und verdrängt waren, so daß sie sich nur indirekt als Krankheitserscheinungen melden konnten. Die aggressive Hordengemeinschaft wie die Liebespartnerschaft werden durchaus und ohne Schuld- oder Schamgefühl gesucht. Sie sind letzte Möglichkeiten, sich als zugehörig zu empfinden. Auf anderem Wege ist den derart Weltverlorenen und Heimatlosen nicht mehr möglich, sich zu sich selbst zu sammeln und als ‹jemand› zu spüren.

Aber wenn mit dem Mißglücken die Ernüchterung eingetreten ist, wird die Nichtigkeit solcher Existenz mit vermehrter Schärfe offenbar. Unverständliche und Angst einflößende Krankheitseinbrüche können auftreten. Aber die Angst sammelt den überallhin Zerstreuten und Verlorenen in die Abwehr. Und diese Möglichkeit der Versammlung in die Einheit eines die Zukunft bewahrenden Tuns darf als ein Zeichen genommen werden, daß der Betreffende vielleicht imstande sein wird, doch noch oder wieder zu einer sich durchhaltenden Selbstidentität zu gelangen. Damit steht die Psvchoanalyse der Gegenwart vor einer neuen Aufgabe, die aber im Grunde von jeher ihre eigentliche war: was sich uns im analytischen Dialog zuspricht, soll nämlich ein Gefüge erschließen, das uns unser Maß erfahren lassen könnte.

Literaturverweise:

[1] PETER R. HOFSTÄTTER, Einführung in die Sozialpsychologie. Stuttgart – Wien 1954

[2] DAVID RIESMANN, Die einsame Masse, rde Bd. 72/73

[3] WILHELM REICH, Charakteranalyse. Wien 1933

[4] SÖREN KIERKEGAARD, Entweder/Oder II, 1. Diederichsausg., S. 215 u. 222

[5] DAVID RIESMANN, 1. c

[6] E. H. ERIKSON, Kindheit und Gesellschaft. Zürich u. Stuttgart 1957

aus: Gustav Bally, Einführung in die Psychoanalyse Sigmund Freuds, Rowohlt Taschenbuch Verlag 1961 S. 284ff.

Der Text ist weder einfach zu lesen noch einfach zu verstehen, aber er lohnt die Lektüre trotzdem, da er sowohl den Protest 68er Bewegung psychologisch vorwegnimmt als auch die angeblich durch diese entstandenen Erziehungsprobleme in einen größeren Zusammenhang stellt. In Bezug auf die Erwerbssituation wie auch die Stellung der Väter in der Erziehung ist der fast 50 Jahre alte Text auch noch heute aktuell.

Achtsam für das Leben

Spirituelle Praktiken boomen, doch längst nicht alle machen die Menschen gesünder. Über magische Irrwege und vier Kriterien einer Spiritualität, die wirklich heilsam ist
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Von Norbert Copray

Spiritualität ist das Zauberwort unserer Zeit. Die Angebote quellen über. Von Taizé-Gottesdiensten, Meditation über meditativen Tanz bis hin zu Handauflegen, magischen Ritualen und Feuerlauf wird so gut wie alles angeboten. Die Nachfrage wächst, denn in einer Zeit zunehmender Unsicherheit und Unübersichtlichkeit ist die Sehnsucht nach emotionaler Selbstvergewisserung groß. In der Tat kann Spiritualität die Achtsamkeit für die verschiedenen Dimensionen des Lebens verstärken und diese sogar überschreiten, also transzendieren. Viele Menschen spüren neue Gefühle und eine neuen Ebene des Denkens und Erlebens. Spiritualität kann so bei der Bewältigung des Lebens helfen. Sie vermittelt inneren Frieden und eine tiefe Verbundenheit mit anderen Menschen und mit der Natur.

Allerdings gibt es keine Spiritualität an sich, sondern unterschiedliche Wege und Formen. Doch die Breite der Angebote und Fachbegriffe darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass der Begriff Spiritualität missbraucht wird und dass es Fehlformen von Spiritualität gibt, die schwerwiegende Folgen haben können.

Besonders groß ist der Missbrauch des Spirituellen derzeit im Marketing. Der Kauf einer Ware wird überhöht zum Erlebnis. Es werden Mythen erfunden und Werbekulte geschaffen. Dabei geht es nicht darum, dass die Seife reinigt, sondern dass sie der Haut schmeichelt und das Lebensgefühl hebt. Die Werbewelt kennt die Sehnsucht nach emotionaler Zufuhr vieler Menschen als Ersatz für ein entleertes und ausgebranntes Innenleben – und die Werbewelt nutzt diese Sehnsucht. Spiritualität dient der Überhöhung: Die Ware wird zum Fetisch.


Spititualität als Mogelpackung

In einem solchen Fall kann man von Pseudospiritualität sprechen: Es steht Spiritualität drauf, sie ist aber nicht drin. Spiritualität als Mogelpackung. Dazu zählen auch Wahrsagerei, Pendeltechniken, viele Bewusstseinsseminare und mancherlei Managerkurse.
Zwischenbemerkung von mir:
In letztere Schublade gehört auch Hinnerk Polenski:
- Slavoj Zizek, Hinnerk Polenski, Westlicher Buddhismus und gendergerechtes Chi-Spezialtraining (Post, 22.05.2016)
Dazu gehören Extremsportarten, die den Kick bringen sollen: oder Theorien, die aus der Unterscheidung von rechter und linker Gehirnhälfte eine Erlösungsideologie für fast alle Probleme des Lebens machen.

Zu dieser Form von Pseudospiritualität gehören auch die Suche nach dem Gral, sogenannte Mvthopraktiken (die Beeinflussung von Naturgottheiten durch magische Rituale), ideologisch überhöhte Formen der Homöopathie, Reiki (Handauflegen), indianische Schwitzhütten, Feuerlauf Edelsteinmagie, europäisches Tantra, Channeling (Empfang und Weitergabe von übernatürlichen Botschaften), Spiritismus, Aura Soma (kosmetische Produkte sollen eine ganzheitliche Seelentherapie bewirken) oder manche Formen der Lichttherapie.

Gemeinsam ist diesen pseudospirituellen Praktiken, dass überall das Zauberwort »Magie« auftaucht, Viele, die solche Formen von Spiritualität praktizieren, werden sagen: Was ist das Problem, wenn es mir hilft? Doch das greift zu kurz, Denn: Das Bedürfnis nach außergewöhnlichen Erfahrungen wird hier auf bestimmte Objekte und Prozesse geleitet, denen ein quasi heiliger Status zugesprochen wird. Bewusstseinserweiternde Erlebnisse, das natürliche Bedürfnis nach Entgrenzung und die Übersteigung des Alltäglichen werden miteinander verbunden, um das Besondere zu erfahren. Dies heißt nichts anderes als: zu erfahren, selbst etwas Besonderes zu sein. Wer sich in diesen Praktiken verliert, kann – wie Erfahrungen zeigen – krank werden und den Kontakt zur Umwelt verlieren.


Gefährlicher Narzissmus

Dazu kommen neurotische Formen von Spiritualität. Sie treten dann auf, wenn »spirituelle« Menschen in, hinter und über allem ihr eigenes großes Selbst erblicken oder erblicken müssen. Hier wird eine zunächst gesunde Selbstliebe (Narzissmus) pathologisch aufgebläht. Diese Spiritualität kreist nur um das eigene Selbst. Sie ist denn auch das Gegenteil von christlicher Spiritualität, die gerade dazu auffordert, sich nicht auf das eigene Leben zu fixieren – weil man es dann verliert.

Doch in manchen spirituellen Szenen wird der Narzissmus geradezu kultiviert. Ständig ist vom Selbst die Rede, das es zu entdecken gelte und mit dem man in eine harmonische Beziehung treten müsse. Dies kann narzisstisch bedürftige Menschen in eine pathologische Spiritualität verwickeln. Was die Menschen zeigen, ist ihre Selbstbeschädigung, ist die Verletzung ihres Selbst, ihr Mangel an Selbst(-Bewusstsein). Die Bewältigung dieser belastenden Situation besteht jedoch nicht darin, einen Selbst-Kult zu entwickeln und ihn Spiritualität zu nennen. Hier wäre eher psychotherapeutische Arbeit im Sinne des Dreischritts »Erinnern – Wiederholen – Durcharbeiten« vonnöten, um spirituelle Kompetenz überhaupt erst zu erwerben.

Des Weiteren gibt es die psychotische Spiritualität. Eindrückliches Beispiel ist der Satanismus, die Verehrung des Teufels beziehungsweise des Bösen. Da setzt ein religiöser und politischer Fanatismus ein, der auch in den Religionen und Kirchen auftaucht. Aus der Unfähigkeit, die natürlichen Grenzen des Lebens und Beschränkungen des Denkens anzuerkennen, wird eine Tugend gemacht. Menschen, die solche oder ähnliche Spiritualitätsformen praktizieren, verlieren häufig die Bodenhaftung, finden sich in ihrer Umwelt immer schlechter zurecht, werden an sich und an anderen irre – und erheben dann die Verrücktheit zum Lebensprinzip. Oft werden solche Formen von Spiritualität von Einzelnen oder kleinen Kadergruppen inszeniert, die sie für Macht, Sex und Profit ausnutzen.

Wer sich von bösen Mächten, von Dämonen und Teufeln, von zu beschwörenden Kräften, denen geopfert werden muss, umstellt sieht und auf diese mit Spiritualität »reagieren« zu müssen glaubt, lebt eine spirituelle Neurose oder wird durch solch einen Glauben neurotisiert. Da wird Spiritualität zum Ausdruck von Zwang – und damit zum Gegenteil dessen, wozu sie Jesus und auch Buddha – bestimmt haben: nämlich zur Befreiung von Zwängen, zum Loslassen jeglicher Wahnvorstellungen und Konflikte, zur Auslöschung der Dämonen.

So ist es irreführend, Spiritualität von vornherein mit Gesundheit oder einer gesund machenden Lebensform gleichzusetzen. Viele Angebote treten mit spirituellem Anspruch auf, sogar mit therapeutisch-spirituellem Anspruch. Sie finden viele Anhänger – und können doch krank und abhängig machen, bedienen nur die Begierde nach der schnellen Verfügbarkeit von Gesundheit und Vollkommenheit, anstatt das Bewusstsein dafür zu bahnen oder wachzuhalten, dass zum Leben stets Einschränkungen und Begrenzungen zählen.


Norbert Copray
________________________ist Theologe, Psychotherapeut und geschäftsführender Direktor der Fairness-Stiftung in Frankfurt Er verantwortet das Buchlektorat von Publik Forum und ist Autor und Herausgeber zahlreicher Bücher.


Spiritualität, die wirklich hilft

Spätestens jetzt stellt sich die Frage: Gibt es Kriterien für eine menschlich verantwortbare Spiritualität? Zunächst: Spiritualität in stets ein Suchprozess. Sie ist Auseinandersetzung mit Erfahrung, mit Irrtum, Glaube, Gewissheit und Gefährdung. Sie ist ständiges Wagen und Wägen, befindet sich stets auf der Grenze von wilder und zivilisierter Religion. Daher gehören zur Spiritualität Fehl- und Mangelformen, Umbrüche und vielerlei Versuche. Wer nicht sucht, wird auch das Gute nicht finden und behalten können. Wer jedoch die angeblich reine, unverdächtige, dogmengerechte Spiritualität will, macht der Spiritualität letztlich den Garaus, Schaut man auf die Geschichte des Christentums, so erscheinen vier Kriterien für eine »gesunde« Spiritualität hilfreich und verlässlich:

1. Heilsamkeit: Der Mensch als Mängelwesen und als verletztes Kind kommt zur Ruhe, findet zu sich selbst, zentriert sich, setzt sich in Beziehung zu sich selbst, lässt sich von anderen Menschen ansprechen, berühren und seine Verletzungen beruhigen, entwickelt Durchstehvermögen in Krisen, verliert die Angst um sich selbst. Die Gefahren dabei sind: Selbstgenügsamkeit, Isolation, kultureller Autismus, Verklärung von Krankheit, Spiritualität als Heilungsersatz, Verwechslung von Therapie und Spiritualität; dauerhafte Kuschelnischen, Hass auf jene, die den eigenen Weg nicht teilen.

2. Entfaltung: Es geht darum, die Anlagen und Potenziale im Menschen, in der Schöpfung und in der Geistigkeit des Lebens zu entdecken, die Fülle des Lebens wahrzunehmen und ihr zum Ausdruck zu verhelfen. Das heißt: sich von der Fülle des Lebens berühren zu lassen: ein kommunikatives Leben zu führen, um sich darin auch selbst zu entfalten: kreativ zu leben, Ideenreichtum zu entwickeln und Zeiten der Muße zuzulassen. Risiken gibt es dabei allerdings auch: übersteigerte Formen der Kreativität bis hin zum »Schöpfungswahn«, das Aufgehen in einer Gruppe, Sektenmentalität, Gehorsamsbereitschaft ohne Bereitschaft zum Widerspruch.

3. Bewahrung: Der spirituelle Mensch sieht die Zufälligkeit des Lebens, ohne deswegen die Chancen der Lebenserhaltung zu vertun. Er sucht Geborgenheit, findet sie und gibt sie weiter; er schafft in der Gesellschaft Biotope und Oasen gegen die Todeswüsten, er setzt sich konstruktiv mit der Erfahrung auseinander, dass die Welt zufällig und begrenzt ist; er stillt sein Bedürfnis nach Zugehörigkeit; er gibt anderen Heimat. Doch auch hier lauern Fehlformen: Stillstand und Versenkung als Versteck, weil man Angst vor dem Tod hat und vor jeglicher Bedrohung; es werden apokalyptische Bilder geschürt, um das eigene Seelenheil gegen das körperliche Heil und das Heil der Schöpfung auszuspielen; es entsteht ein Heimat-Wahn.

4. Befreiung: Dieses Kriterium entspricht der Sehnsucht des Menschen und der Schöpfung nach Freiheit. Selbstbestimmung und Eigenwert werden anerkannt und im Alltagsleben ermöglicht. Aktion und Kontemplation werden nicht als Gegensätze in der Spiritualität verstanden, sondern als zwei notwendige Dimensionen, damit Spiritualität ganzheitlich wird. Im schlechtesten Fall führt diese Haltung zur Abkehr von einer ganzheitlichen Sicht und zu einer Verabsolutierung bestimmter Befreiungswege, die dann religiös überhöht werden; zur Vortäuschung geistiger Freiheit und Andersheit bei gleichzeitigem totalitären Autoritarismus; oder zur Entfremdung von der Welt, zu Illusion und Anarchie.

Leicht werden wie ein Schmetterling: Heilsame Spiritualität kann befreien

Die Heilsamkeit einer spirituellen Lebensweise ist ein ganz entscheidender Maßstab für eine menschlich verantwortbare Spiritualität. Spiritualität, die nicht zur Gesundheit des Menschen beiträgt, verdient diesen Namen nicht. Zur Gesundheit gehören nicht nur das körperliche und das seelische Wohlbefinden, sondern auch die soziale und politische Gesundwerdung. Insofern sind der Befreiungs- und der Entfaltungsaspekt einer verantwortbaren Spiritualität eng mit dem Heilsamkeitsaspekt verbunden. Wo das Leben als begrenzt erfahren wird und Tränen ohne Ende fließen oder fließen könnten, ist die spirituelle Lebensform die therapeutisch wirksame Bewältigung dieser Erfahrung. Spiritualität geht dabei über die Psychotherapie hinaus und bewirkt eine tiefere Einsicht in die Existenzbedingungen des Menschen und in das Sein des Kosmos.

Das muss nicht zwangsläufig zu einer Versöhnung mit der Welt führen. Weder Jesus noch Buddha erklärten sich aufgrund ihrer spirituellen Lebensform einfachhin mit dem Zustand der Welt und der menschlichen Existenz einverstanden. Im Gegenteil! Beide fanden die Einsicht und die Kraft, Perspektiven für eine Erlösung beziehungsweise eine Erlöschung des Leidens in und an der Welt zu entwickeln. Doch sie wurden dadurch weder zu Politikern noch zu Medizinmännern. Vielmehr wurde ihre spirituelle Erfahrung zur Schlüsselerfahrung für viele andere Menschen, die in ihr eine Perspektive für den Umgang mit der metaphysischen Dimension des Leidens und der Angst sahen und sie deshalb zum Ausgangspunkt einer neuen Religion für alle erklärten •


Vier Formen der Spiritualität

In der Geschichte des Christentums haben sich vier Grundformen gelebter Spiritualität ausgebildet. Zusammen ergeben sie eine Vollgestalt christlicher Spiritualität:

• Da ist die mystische Dimension – klassisch Via negativa, der negative Weg, genannt. Hier wagt es der Mensch, sich dem Dunkel des Lebens auszusetzen, leer zu werden, um erfüllt zu werden. Mystiker, Beter und Schamanen stehen für diesen Weg.

• Da ist die ästhetische Dimension – traditionell Via positiva, der positive Weg, genannt. Hier geht es darum, hinter die Oberfläche der Dinge zu schauen, wahrzunehmen, was die Welt im Innersten zusammenhält und verbindet. Von dieser Dimension der Spiritualität lassen sich vor allem seherisch begabte und empfindungsstarke Menschen faszinieren.

• Da ist die praktische Dimension – die Via creativa, der kreative Weg. Er entgeht vielen Menschen, weil sie zum Beispiel Künstler, Dichterinnen oder Gärtnerinnen nicht als spirituelle Gestalten verstehen können, die durch ihren Ideenreichtum und ihre kreative Arbeit spirituell
leben.

• Und schließlich ist da die ethische Dimension – die Via transformativa, der transformierte Weg. Er wird von Propheten, Kämpfenden und Protestierenden gegangen, indem sie sich den Bedürftigen zuwenden und sich dort engagieren, wo sie sich angefragt und gefordert fühlen, • Norbert Copray

aus Publik-Forum 1•2008

Eine der Geschichten, die hier von Nansen (Nanch’üan P’u-yüan, 748 – 834) berichtet wird, erklärt treffend die Haltung eines Meisters dem Leben gegenüber und gibt uns selbst heute noch ein gutes Beispiel, das uns Zen-Leben lehrt. Ich liebe diese Geschichte sehr und empfehle den Lesern, gerade diese beim ZenStudium im Gedächtnis zu behalten.

Als Nansen auf dem Feld arbeitete und Gras mit seinen Manchen schnitt, fragte ihn ein vorbeikommender Mönch: »Wo geht der Weg zum Nansen-Kloster?« Der Wandernde wußte natürlich nicht, daß der Mann, den er fragte, der Meister Nansen selbst war. Dieser hielt seine Sichel lässig hoch und sagte: »Ich zahlte 30 Geldmünzen dafür!«, als ob er die Frage des Mönches nicht gehört hätte. Es muß nicht betont werden, daß der Meister vom Nansen-Kloster genau wußte, was der Wanderer hören wollte, aber er wollte ihm vor allem klarmachen, daß die Beschäftigung mit Zen keine Anhäufung von abstrakten Kenntnissen ist oder Erfahrung auf den Abwegen philosophischer Gespräche bedeutet. Zen ist praktisches Leben in diesem Augenblick. Deshalb führt der Pfad zum Nansen-Kloster nicht über philosophisches Verständnis, sondern über die Wirklichkeit der Sichel in der Hand.

Wir können voraussetzen, daß der wandernde Mönch keineswegs ein Zen-Anfänger war, sondern schon über bestimmte Erfahrungen verfügte. Deshalb wollte er hören, was Nansen weiter sagen würde, und fuhr fort: »Ich habe nicht nach dem Preis deines Werkzeuges gefragt, ich wollte den Weg zu Nansen erfahren.« Erneut überging der Meister offensichtlich die Frage, zumindest im wörtlichen Sinn, und sagte: »Sie schneidet sehr gut.«

Daisetz T. Suzuki in der Einführung zu Zenkei Shibayama, Zen in Gleichnis und Bild